Anlage 3b zu TRGS 512

Mitteilung über beabsichtigte Tätigkeiten mit Begasungsmitteln nach TRGS 512



Absender (genaue Anschrift und Telefonnummer des Erlaubnisscheininhabers)



Gemäß Anhang III Nummer 5.3.2 der Gefahrstoffverordnung zeigen wir hiermit an, dass eine Begasung durchgeführt werden soll.



Begasungsmittel:
     (Chemische Bezeichnung, Zulassungs-Nr./Notifizierungs-Nr. nach BiozidmeldeVO, Menge)
Begasungsobjekt:
     Art, Menge, z.B. Tonnage oder Raumhalt)
Ort der Anwendung:
     (Anschrift: Straße, Plz, Ort)
 
     (Auftraggeber)



  Kirche   Silo
  Raum oder Objekt in einem Gebäude   Getreideflachlager/Schüttboden
  Dachstuhl   Mühle
  Transporteinheit (Container, Waggon, LKW pp.)        Sackstapel
  Schiff, Schute   Gewächshaus
    Sonstiges:
   Das zu begasende Objekt ist mit einem anderen Gebäudeteil baulich verbunden!
   Lageplan (1:1000) liegt bei, Nutzung der benachbarten Gebäude ist eingetragen.


  Begasungsleiter Sachkundiger/
stellv. Begasungleiter
Name, Vorname
Anschrift
Befähigungsschein   für Begasung ausreichend         für Begasung ausreichend  
Telefon
Während der Begasung
auch erreichbar unter Telefon-Nr.

 

Dichtheitsprüfung am: vorgesehen um Uhr (falls erforderlich)
Begasungsbeginn am: voraussichtlich um Uhr
Lüftungsbeginn am: voraussichtlich um Uhr
Freigabe am vorgesehen um Uhr
  Kopie der Mitteilung
abgesandt an:		 am  
  Kopie der Mitteilung
abgesandt an:		 am  

(nachrichtlich an z.B. Ordnungsamt, Hafenbehörde, Unfallversicherungsträger, zuständige Arbeitsschutzbehörde)
(Ort, den)
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Unterschrift Erlaubnisscheininhaber Unterschrift Begasungsleiter